De kracht van dossiervorming en een kritische supervisor

Casus

Klaagster is op enig moment onwel geworden en naar de huisartsenpost van het ziekenhuis gebracht. De huisartsenpost heeft haar na een kort lichamelijk onderzoek direct doorverwezen naar de spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis.

De arts, die destijds als arts-assistent (niet in opleiding) werkzaam was op de afdeling neurologie van het ziekenhuis, heeft klaagster gezien en beoordeeld. De arts werd telefonisch begeleid door een neuroloog die toen de dienstdoende supervisor voor de afdeling neurologie van het ziekenhuis was. De neuroloog was op dat moment niet fysiek in het ziekenhuis aanwezig.

De arts stelt vast dat klaagster last van migraine heeft gehad, waarna klaagster uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Vanwege de aanhoudende klachten en een verslechterde toestand is klaagster opnieuw naar de SEH gebracht. Na onderzoek aldaar is klaagster gediagnosticeerd met een herseninfarct.

Klaagster verwijt de arts dat hij tot een onjuiste diagnose is gekomen, zij prematuur werd ontslagen, haar ten onrechte geruststellende informatie werd verstrekt, de geboden wijze van de neuroloog en een gebrekkige dossiervorming.

Juridisch kader

Het tuchtcollege moet de vraag beantwoorden of de arts en de supervisor de zorg hebben verleend die van hen verwacht mochten worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Onjuiste diagnose en prematuur ontslag

Het tuchtcollege is van oordeel dat op grond van wat er op dat moment aan informatie ter beschikking stond er onvoldoende reden was om het beleid alleen door de diagnose migraine te laten bepalen. De diagnose herseninfarct of een andere oorzaak van uitvalsverschijnselen van functies in de linker hemisfeer had ook in de differentiaal diagnostische overwegingen moeten worden meegenomen. Uit het dossier kan niet worden opgemaakt of dit is gebeurd en zo ja, of dit in voldoende mate is gedaan. Het tuchtcollege oordeelt dat dit wel had gemoeten. Overigens wordt wel in het dossier opgemerkt dat het beloop niet alleen voor wat betref een migraine, maar ook voor een beroerte, zeer atypisch was. Het is dan ook voorstelbaar dat de diagnose herseninfarct die avond niet gesteld kon worden. Het tuchtcollege is dan ook van mening dat het missen van de diagnose dan ook niet onzorgvuldig of verwijtbaar is. Echter, de arts heeft onvoldoende blijk gegeven van bredere diagnostische overwegingen en heeft met te veel zekerheid aan de diagnose migraine vastgehouden. Het tuchtcollege acht dit wel onzorgvuldig. Tevens volgt hieruit, wat de arts achteraf gezien ook heeft erkend, dat de arts uitgebreider verslag had moeten leggen. Het college is van oordeel dat de verslaglegging dusdanig summier was dat de gedachtegang van de arts en de neuroloog (supervisor) niet te volgen is. Deze klachtonderdelen worden dan ook gegrond geacht.

In het specifiek merkt het college ten aanzien van het verwijt naar de neuroloog op, dat (gelet op de differentiaal diagnostische overwegingen en de mate van onzekerheid over de diagnose) het gerechtvaardigd was geweest als de neuroloog klaagster zelf onderzocht zou hebben alvorens te besluiten over het te voeren beleid. Zeker op het moment dat neurologische uitvalsverschijnselen functioneel bepaald zijn, is dit voor een beginnende of minder ervaren arts lastig vast te stellen. Neurologisch onderzoek door een ervaren neuroloog is dan noodzakelijk, mede omdat het een klinische diagnose betreft.

Ook acht het tuchtcollege tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de arts klaagster prematuur heeft ontslagen. De arts had niet met voldoende zekerheid de diagnose migraine kunnen stellen, hetgeen een klinische observatie had gerechtvaardigd. Het was immers duidelijk dat de klachten van klaagster zeer atypisch waren zowel voor migraine als voor een herseninfarct.

Ten onrechte gerust gesteld

Dit klachtonderdeel wordt door het tuchtcollege ongegrond verklaard. De reden hiervoor ziet op de situatie dat alleen klaagster en de arts aan het gesprek hebben deelgenomen. Beide partijen hebben een verschillende beleving van het gevoerde gesprek. Ook kan het verwijt geen grondslag vinden in andere stukken.  Dat brengt met zich mee dat niet kan worden vastgesteld hoe het gesprek is verlopen en of de arts klachtwaardig heeft gehandeld.

Geen maatregel voor de arts en een grote verantwoordelijkheid voor supervisor

Ondanks de gedeeltelijke gegrondverklaring wordt aan de arts geen maatregel opgelegd. Ten tijde van deze gebeurtenis werkte de arts als arts-onderzoeker op de afdeling neurologie van het ziekenhuis en vervulde tweemaal per jaar onder supervisie dienstblokken als arts-assistent (niet in opleiding). De arts bepaalde in overleg met de dienstdoende neuroloog (supervisor) het beleid en bij bijzonderheden diende hij de supervisor te raadplegen. In een dergelijke situatie rust een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen op de schouders van de supervisor. Dat geldt al helemaal in een situatie als deze, waarin de betreffende arts beperkt werd ingezet en slechts beperkte werkervaring had. De arts heeft de neuroloog tweemaal benaderd voor de beoordeling, waarbij uitvoerig overlegd is gevoerd. Ondanks dat de onjuiste diagnose is gesteld, heeft de arts wel adequaat en consequent overleg gevoerd. Om deze reden is het tuchtcollege van oordeel dat het handelen dan wel nalaten van de arts in deze situatie slechts in zeer beperkte mate tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

De neuroloog, en tevens supervisor van de arts, wordt een waarschuwing opgelegd. Weliswaar is het beleid niet door de neuroloog uitgevoerd, maar zij was wel degene die het beleid bepaalde. Het behoort tot de taak van de supervisor om onder meer corrigerend op te treden waar de medische beoordeling van de betreffende arts-assistent of de beoordeling van de hulpvraag tekortschiet. Zij heeft dat in dit  complexe geval onvoldoende gedaan, aldus het tuchtcollege.

Conclusie

Het tuchtcollege heeft aan de hand van deze beslissingen een duidelijke visie voor andere zorgverleners geschept. Niet alleen wordt nog maar eens benadrukt hoe belangrijk dossiervorming is. Het tuchtcollege legt de nadruk dan ook niet zozeer dat er een onjuiste diagnose is gesteld, maar wel dat beide zorgverleners onvoldoende aan dossiervorming hebben gedaan en zich te veel hebben laten leiden door de diagnose migraine. Door het summiere dossier was voor het tuchtcollege niet te achterhalen wat de gedachtegang van de zorgverleners was. Het werd voor het tuchtcollege niet duidelijk, welke diagnostische overwegingen zijn meegenomen? Of dit überhaupt is gebeurd? En zo ja, of de diagnose herseninfarct of een andere oorzaak van uitvalsverschijnselen wel in voldoende mate zijn meegenomen? Juist het ontbreken van bredere diagnostische overwegingen en het met te veel zekerheid vasthouden aan de diagnose migraine acht het college onzorgvuldig.

Link bijlages

• Uitspraak - Overheid.nl | Tuchtrecht : arts
• Uitspraak - Overheid.nl | Tuchtrecht: neuroloog/supervisor

Vragen?

Heeft u vragen over medisch tuchtrecht? Neem dan contact op met Marouschka den Ouden (jurist Medisch Tucht Recht) via denouden@delissenmartens.nl  of +31 88 010 51 91.

Nieuwsbrief 'Blik op Medisch Tuchtrecht'

Elke maand brengt Marouschka de spraakmakende nieuwsbrief "Blik op Medisch Tuchtrecht" uit op LinkedIn, waarin zij de meest recente uitspraken van het medisch tuchtcollege onder de loep neemt. Ze wijst op relevante rechtszaken en biedt een verhelderende kijk op de juridische aspecten van de medische wereld. Geïnteresseerd? Meld je dan hier aan: Abonneren op Linkedin nieuwsbrief